Príloha č. 3a: Vzor prihlášky 

                                                                                                                                      

                                                                                                            (Odtlačok pečiatky úradu)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       
             Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny
                                   (adresa)

P R I H LÁ Š K A
uchádzača o zamestnanie/ uchádzača o zamestnanie so zdravotným postihnutím 
o zaradenie na praktickú prípravu na začatie samostatnej zárobkovej činnosti, vrátane praktickej prípravy podnikateľského zámeru, stratégie prípravy a rozvoja podnikania externou / internou* formou 

Meno, priezvisko, titul
		
Trvalé bydlisko	PSČ
	
Prechodné bydlisko	PSČ
	
Dátum narodenia	
	
Číslo OP	Telefónny kontakt
	
Ukončené vzdelanie (názov školy, odbor)
		
Posledný zamestnávateľ
	
Pracovné zaradenie

Po absolvovaní praktickej prípravy:

1) mám záujem podnikať v odbore                  ........................................................................................................

Čestne vyhlasujem, že mi bol (v roku ........................, číslo dohody.............................,  úradu práce, sociálnych vecí a rodiny .....................................) /nebol* poskytnutý príspevok na samostatnú zárobkovú činnosť v zmysle § 49 alebo príspevok občanovi so zdravotným postihnutím na prevádzkovanie alebo vykonávanie samostatnej zárobkovej činnosti podľa § 57  zákona  o službách zamestnanosti.

V ......................... dňa .......................
	
* Nehodiace sa prečiarknite
	
Uznaný za občana so ZP dňa:      Rozhodnutie o poklese schopnosti           Pokles schopnosti vykonávať                                                                                     
                                                      vykonávať zárobkovú činnosť vydal:       zárobkovú činnosť v %:      

Podpis UoZ/UoZ so ZP	
Dňa:                                                       Meno:                                                     Podpis:   

* Nehodiace sa prečiarknite

Vyplní oddelenie informačno-poradenských a sprostredkovateľských služieb	
Znevýhodnený uchádzač o zamestnanie (podľa § 8 alebo § 9 zákona o službách zamestnanosti):	
Evidovaný odo dňa	
Dosiahnutý stupeň vzdelania	
Doteraz pracoval                                                                                                                    áno   /   nie  /*	
Skončenie posledného prac. pomeru z organizačných dôvodov                                           áno   /   nie  /*	
Posledný pracovný pomer – profesia slovne:
KZAM:	
SK NACE Rev. 2: 	
V minulosti podnikal                                                                                                             áno   /   nie / *	

Za oddelenie informačno-poradenských a sprostredkovateľských služieb

Dňa: .....................................           Vybavuje: .....................................................         Podpis: ..........................................................	

Vyjadrenie odborného poradcu  .................................................................................................. 

Odborný poradca odporúča / neodporúča* UoZ/UoZ so ZP  ..............................................................
zaradiť na praktickú prípravu na začatie prevádzkovania alebo vykonávania SZČ / SZČ so ZP, vrátane praktickej prípravy podnikateľského zámeru, stratégie prípravy a rozvoja podnikania na základe jeho osobných predpokladov, doterajšej kvalifikácie a schopností 

Pri neodporúčaní uviesť dôvod..............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
UoZ/UoZ so ZP bol poučený o právach a povinnostiach pri zaradení na praktickú prípravu na začatie samostatnej zárobkovej činnosti UoZ/UoZ so ZP, vrátane praktickej prípravy podnikateľského zámeru, stratégie prípravy a rozvoja podnikania  

Za  OSOP

Dňa: .............................. Vybavuje: ....................................   podpis: ..........................................................

UoZ/UoZ so ZP  čestne vyhlasuje, že si nepodal prihlášku na praktickú prípravu na začatie prevádzkovania alebo vykonávania SZČ/ SZČ so ZP, vrátane praktickej prípravy podnikateľského zámeru, stratégie prípravy a rozvoja podnikania na inom úrade a je si vedomý možných následkov v prípade uvedenia nepravdivých údajov a informácií, čo potvrdzuje svojim podpisom. 

Dňa:  .....................................        Podpis UoZ/UoZ so ZP : ..........................................................

* Nehodiace sa prečiarknite