Žiadosť o  pomoc v hmotnej núdzi

(Údaje v žiadosti vyplňujete paličkovým písmom a zodpovedajúci údaj označte podľa tohto vzoru)  

A.	Údaje o žiadateľovi	
																																				
	Priezvisko		Meno		Rodinný stav		
							
	Deň, mesiac, rok narodenia				Rodné číslo		Štátna príslušnosť		
											/									
	Adresa trvalého pobytu		
	Ulica			Číslo			Telefón			
																																				
	PSČ									Obec			
	Adresa prechodného pobytu		
	Ulica			Číslo			Telefón			
																																				
	PSČ									Obec			
																																				
	Povolenie k pobytu			

B.	Sociálne postavenie žiadateľa	
																																				
		Zamestnanec 		
																																				
		Samostatne zárobkovo činná osoba 		
																																				
		Študent  (forma štúdia)			
																																				
		Uchádzač o zamestnanie na úseku služieb zamestnanosti		
																																				
		Poberateľ dôchodku  (druh dôchodku)			
																																				
		Iné			

C.	Údaje o ďalších spoločne posudzovaných osobách (manžel/ka,  rodič dieťaťa, dieťa do 25 rokov)	
Meno a priezvisko	Dátum narodenia
rodné číslo	Štátna
príslušnosť	Zamestnávateľ (škola)	Príbuzenský
vzťah	

					

					

					

					
Poznámka: U detí po skončení povinnej školskej dochádzky predložiť potvrdenie o návšteve školy, u detí do 25 rokov veku po ukončení štúdia predložiť rozhodnutie o zaradení do evidencie uchádzačov o zamestnanie.
D.	Príjmové pomery žiadateľa a ďalších spoločne posudzovaných osôb	
																			Žiadateľ	Ďalšie spoločne
posudzované osoby		
																						
	Čistý mesačný príjem zo závislej činnosti																				
																																				
	Čistý mesačný príjem zo samostatnej zárobkovej činnosti																
																																				
	Dávky nemocenského poistenia																				
																																				
	Dávka v nezamestnanosti																				
																																				
	Dávky dôchodkového poistenia																				
																																				
	Rodičovský príspevok																				
																																				
	Zaopatrovací príspevok																				
																																				
	Peňažný príspevok za opatrovanie																				
																																				
	Príjmy z nájmu, prenájmu																				
																																				
	Výživné																				
																																				
	Iné (napr. prídavok na dieťa zo zahraničia, príspevok z nadácií, alebo občianskych združení)										
																																				
Poznámka: O príjmových pomeroch je potrebné predložiť doklady pri podávaní žiadosti.

E.	Majetkové pomery žiadateľa a ďalších spoločne posudzovaných osôb	
																			Žiadateľ	Ďalšie spoločne
posudzované osoby		
																						
	Nehnuteľnosti																				
																																				
	Hnuteľné veci vyššej hodnoty (napr. auto)																
																																				
	Vklady																				
																																				
	Cenné papiere, umelecké diela, umelecké predmety																		
																																				
	Iné										
																																				
Poznámka:   O majetkových pomeroch občan predloží napr. kúpnopredajnú zmluvu, list vlastníctva, darovaciu zmluvu, znalecký posudok a pod.

F.	Osobitné údaje o žiadateľovi a ďalších spoločne posudzovaných osobách	
																																				
	Konanie o uplatnenie zákonných nárokov začaté pred podaním žiadosti				
																																				
			Poskytnutie peňažného príspevku za opatrovanie			Poskytnutie štátnej sociálnej dávky		
																																				
			Poskytnutie dávky nemocenského poistenia				Určenie otcovstva		
																																				
			Poskytnutie dávky dôchodkového poistenia				Určenie výživného		
																																				
			Nároky z pracovného pomeru alebo obdobného pracovného vzťahu alebo zo služobného pomeru vrátane mzdových nárokov		

			 Iné						Dávka v nezamestnanosti		

G.	Bytové pomery žiadateľa	

		Žiadateľ je:			Nájomca bytu																						
																																				
									Vlastník bytu																		
																																				
									Nájomca rodinného domu																		
																																				
									Vlastník rodinného domu																		
																																				
									Iné														

H.	Pracovné a vedomostné aktivity	
																			Žiadateľ	Ďalšie spoločne
posudzované osoby		

	Zvyšovanie kvalifikácie štúdiom																				
																																				
	Vzdelávanie a príprava pre trh práce																
																																				
	Menšie obecné služby alebo dobrovoľnícke práce																				

I.	Odôvodnenie žiadosti	

																																				

																																				

																	

J.	Súhlas k spracovaniu osobných údajov	
																																				
		Súhlasím so spracovaním osobných údajov (meno, priezvisko, titul, rodné číslo, adresa, PSČ) a ich poskytovaním inej osobe (Sociálna poisťovňa, Slovenská pošta), pre účely rozhodovania a výplaty dávky v hmotnej núdzi a príspevkov k dávke v hmotnej núdzi a ich zúčtovania.		
																																				
		Podpis dotknutých osôb:
(žiadateľ a spoločne posudzované osoby)																					

																																				

																	

K.	Vyhlásenie žiadateľa	
																																				
		Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý (á) právnych následkov v prípade uvedenia nepravdivých údajov.		

																																				

																																				
																																				
	V		dňa															
																								Podpis žiadateľa
(zákonného zástupcu)		

																			

																	

Poučenie	
					Povinnosti a zodpovednosť občanov v hmotnej núdzi						

	Podľa §29 ods. 1 zákona č. 599/2003 Z. z. o pomoci v hmotnej núdzi a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov občan v hmotnej núdzi, ktorému sa vypláca dávka a príspevky, je povinný ohlásiť úradu alebo obci písomne do 8 dní zmeny vo všetkých skutočnostiach rozhodujúcich na trvanie nároku na dávku a príspevky a na ich výplatu.
	Podľa §29 ods. 2 citovaného zákona občan v hmotnej núdzi je povinný na výzvu úradu alebo obce preukázať skutočnosti rozhodujúce na poskytnutie dávky a príspevkov, ich výšku alebo výplatu v lehote do 8 dní odo dňa doručenia výzvy, ak úrad alebo obec neurčili dlhšiu lehotu. Ak občan v hmotnej núdzi nevyhovie výzve v určenej lehote, možno výplatu dávky a príspevkov zastaviť, ak bol vo výzve upozornený na tento následok. O zastavení výplaty dávky a príspevkov úrad alebo obec vydá rozhodnutie.
	Podľa §29 ods. 3 citovaného zákona občan v hmotnej núdzi, ktorému sa vypláca dávka a príspevky, je povinný úradu alebo obci, ktoré vo veci konali, v lehote do 8 dní oznámiť výšku svojich príjmov a hodnotu majetku, ohlásiť zmeny v ich výške, ako aj zmeny v rodinných pomeroch a majetkových pomeroch, ktoré sú rozhodujúce na určenie výšky dávky a príspevkov.
	Podľa §29 ods. 4 citovaného zákona občan v hmotnej núdzi je povinný vrátiť dávku a príspevky alebo ich časť zvýšené o 10% odo dňa, od ktorého nepatrili vôbec alebo vo výške, v akej sa vyplácali, ak
a)	nesplnil niektorú jemu uloženú povinnosť a prijímal dávku a príspevky alebo ich časť, hoci vedel a musel z okolností predpokladať, že sa vyplácajú neprávom alebo vo vyššej sume, než patrili; v prípade podozrenia z trestného činu podvodom úrad alebo obec podá podnet orgánom činným v trestnom konaní na začatie konania,
b)	úmyselne spôsobil, že dávka a príspevky alebo ich časť sa vyplatili neprávom alebo vo vyššej sume, ako patrili; úrad alebo obec podá podnet orgánom činným v trestnom konaní na začatie konania.		

																																				
	V		dňa															
																									Podpis  žiadateľa (zákonného zástupcu)			

																																				

																										Príloha k žiadosti		
																																				
Potvrdenie o zaplatení nájomného a úhrady za plnenia poskytované s užívaním bytu, alebo preddavkov do fondu prevádzky, údržby a opráv a o zaplatení úhrady za plnenia poskytované s užívaním bytu	
(Údaje v žiadosti vyplňujete paličkovým písmom a zodpovedajúci údaj označte podľa tohto vzoru)  

A.	Potvrdenie na účely posúdenia nároku na príspevok na bývanie	
																																				
	Toto potvrdenie sa vydáva na účely posúdenia nároku na príspevok na bývanie.		
	Žiadateľ o príspevok na bývanie je			nájomca bytu															
																																				
															vlastník bytu															
																																				
															nájomca rodinného domu													
																																				
	Meno			Priezvisko			Rodné číslo		
													/						
	Adresa trvalého pobytu žiadateľa																								
	Ulica		Číslo 			
																																				
	PSČ						Obec			
	Prenajímateľ bytu / spoločenstvo vlastníkov bytov a nebytových priestorov alebo správca domu		
		týmto potvrdzuje, že žiadateľ		
	
		má			nemá	zaplatené za predchádzajúcich šesť po sebe nasledujúcich kalendárnych mesiacov		
									-	nájomné a úhrady za plnenia poskytované s užívaním bytu, alebo
-	preddavky do fondu prevádzky, údržby a opráv za plnenia poskytované s užívaním bytu vo výške určenej pre toto obdobie.		
																																				
	V		dňa															
																								podpis a pečiatka prenajímateľa bytu, resp. spoločenstva vlastníkov bytov alebo správcu domu		

																																				
B.	Potvrdenie o zaplatení dane z nehnuteľnosti	
																																				
	Toto potvrdenie sa vydáva na účely posúdenia nároku na príspevok na bývanie.		
	Žiadateľ o príspevok na bývanie je		vlastník bytu																		
																																				
														vlastník rodinného domu														
																																				
Meno		Priezvisko		Rodné číslo							/						
	Adresa trvalého pobytu žiadateľa		
	Ulica		číslo			
																																				
	PSČ						Obec			
																																				
	Správca dane z nehnuteľnosti (obec) v		týmto potvrdzuje		
																														
	že uvedený žiadateľ		zaplatil		nezaplatil  daň z nehnuteľnosti za		byt		rodinný dom za		
																																				
	obdobie zdaňovania – kalendárny rok																		
	
		nezaplatil daň z nehnuteľnosti za		byt		rodinný dom z dôvodu oslobodenia od tejto povinnosti		

	V		dňa																
																							podpis a pečiatka správcu dane z nehnuteľnosti		
																																				
Upozornenie: V prípade nedoplatkov spojených s úhradou nákladov preukáže sa žiadateľ uznaním dlhu a dohodou o splátkach.